Эпилептические приступы у больных алкоголизмом - тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка 4l0.4ulnt

УДК: 616.853:616.816

эпилептические приступы у больных алкоголизмом

Г. М. Кушнир, Н. Н. Иошина Медицинская академия ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского»

Резюме. В статье представлены этио-патогенетические и клинические характеристики различных вариантов эпилептических приступов у больных с алкоголизмом с обоснованием соответствующих лечебно-диагностических мероприятий.

Ключевые слова: эпилептические приступы, алкоголизм, эпилепсия.

Актуальность проблемы алкоголизма обусловлена его распространённостью, негативным влиянием алкоголя на все системы организмы, которое может проявляться как острой (вплоть до летального исхода), так и хронической прогрессирующей симптоматикой, результатом чего нередко является формирование стойкой утраты трудоспособности, социальная дезадаптация, а в конечном итоге - неблагоприятный прогноз для жизни, экономическими затратами государства, трудностями в лечении данной категории пациентов.

По мнению ряда экспертов, количество больных алкоголизмом в России составляет около 5 млн. человек (3,5% от всего населения) [1]. Причём, согласно статистических данных, в 2014 году число пациентов, взятых под диспансерное наблюдение с впервые в жизни установленным диагнозом психотические расстройства, связанные с употреблением алкоголя (алкогольные психозы), синдром зависимости от алкоголя,- составило 109149 человек (74,6 на 100 тыс. населения), в Республике Крым -2196 (95,7 на 100 тыс. населения) [2].

Пароксизмальные состояния у больных с зависимостью от алкоголя являются частым явлением, отличающимся большим клиническим разнообразием и этиологией [3], среди многообразия которых видное место занимают, прежде всего, судорожные состояния. Пароксиз-мальными расстройствами осложняется 5-15% тяжёлого течения синдрома отмены алкоголя [4]. Помимо острой отмены алкоголя, судорожные расстройства могут возникать в структуре алкогольного делирия, при энцефалопатии Вернике, в начальных стадиях корсаковского психоза и при некоторых других тяжёлых формах алкогольной энцефалопатии [4]. Судорожный эпилептический статус является серьёзнейшим фактором риска преждевременной смерти больного. При этом, в одних случаях алкоголизм является причинным фактором судорожных состояний, в других - следствием, в третьих -случайным сочетанием [5, 6].

В возникновении приступов у больных алкоголизмом имеют значение сложное переплетение различных патогенетических механизмов токсического, метаболического, эпилептического, сосудистого характера. Не следует также забывать, что у больных алкоголизмом может возникнуть инсульт, абсцесс мозга, менингит, травматическая гематома и др. И все эти заболевания могут стать причиной возникновения судорожных состояний. В таблице 1 представлены некоторые патогенетические комбинации, лежащие в основе эпилептических приступов у больных алкоголизмом.

У больных с алкоголизмом, наряду с диагностическими сложностями, возникают трудности лечебного свойства. Основным моментом в лечении этих больных является полный отказ от употребления алкоголя, чего чаще всего не происходит. Приём антиконвульсантов на протяжении многих месяцев и лет на практике нереален, что связано и с психической деградацией, и с экономическими трудностями, а кроме того вызывает сомнения полезность комбинации антиконвульсантов и алкоголя. Поражение желудочно-кишечного тракта, печени и почек у больных алкоголизмом создаёт дополнительное препятствие в адекватной фарма-кокинетике и биотрансформации достаточно токсичных противосудорожных препаратов.

Чаще всего эпилептические приступы связаны с абстинентным синдромом - абстинентные, «ромовые» приступы (85% всех случаев эпиприступов) [5]. В большинстве случаев возникают спустя 12-48 часов (редко -спустя 96 часов) после прекращения приёма или уменьшения привычной дозы алкоголя на фоне других проявлений абстинентного синдрома (тремор, раздражительность, нарушения сна). Обычно они бывают генерализованными тони-ко-клоническими, непродолжительными, могут быть серийными. Фокальные приступы, а также эпилептический статус возникают редко и требуют исключения дополнительных факторов (черепно-мозговой травмы, менингита, энцефалита, инсульта, гипогликемии, гипонатриемии и др.). Вне периода абстиненции судороги не возникают. Примерно у трети пациентов, перенесших абстинентный судорожный приступ, впоследствии развивается делирий. Нередко (почти у 50% больных белой горячкой) приступы наблюдаются на высоте психоза.

Таблица 1

Варианты эпилептических приступов у больных алкоголизмом

Особые эпилептические синдромы Абстинентные приступы; приступы, спровоцированные приёмом алкоголя

Идиопатическая эпилепсия

Симптоматическая эпилепсия Травматическая; сосудистая (последствия мозгового инсульта, дис-циркуляторная энцефалопатия, сосудистая мальформация); врождённые аномалии головного мозга; последствия перинатальной патологии головного мозга; факоматозы

Ситуационно обусловленные приступы Энцефалит; менингит; острая цереброваскулярная патология (инсульт, транзиторная ишемическая атака, острая гипертензивная энцефалопатия); опухоль; черепно-мозговая травма (ушиб, сдав-ление); острые токсические энцефалопатии; лекарственные энцефалопатии; передозировка или отмена веществ с наркотическим действием

Метаболические расстройства Печёночная недостаточность; уремия; гипогликемия; диабетический кетоацидоз

Судорожный синкоп

Психогенные приступы

Если анамнез и характер приступов достаточно типичны, нет необходимости в дальнейшем обследовании и назначении противосудорожных препаратов (табл. 2). Ещё раз следует подчеркнуть, что такова тактика при типичных абстинентных приступах.

Следует иметь в виду, что с началом запоя, если и назначены препараты, больные прекращают приём антиконвульсантов, в результате алкогольная абстиненция наслаивается на лекарственную абстиненцию и может спровоцировать эпилептический статус.

Учитывая тот факт, что «ромовые» приступы часто являются предвестником алкогольного делирия, который обычно возникает спустя 1-3 суток после приступов, целесообразно назначение феназепама, диазепама, коррекция водно-электролитных расстройств, назначение витамина и препаратов калия (особенно при назначении растворов глюкозы), а также сульфата магния (для коррекции часто возникающей при этом гипомагниемии). Следует помнить, что абстиненция может спровоцировать приступ у больного с иным заболеванием головного мозга, например, с опухолью.

Гораздо реже, чем абстинентные приступы, наблюдаются приступы, спровоцированные приёмом алкоголя. Эти судороги обычно имеют парциальное начало с последующей генерализацией. Нередко развивается эпилептический статус, во время которого больной может погибнуть. Такие больные требуют тщательного обследования, для исключения иных причин приступов. Отличительными особенностями алкогольной эпилепсии (к которой относят случаи абстинентных и абузусных приступов) является возникновение на поздних этапах алкоголизма (конец II - переход к III стадии), прямая связь с алкогольной интоксикацией (в период ремиссии приступы прекращаются), и развитие психической деградации по алкогольному, а не по эпилептическому типу.

Таблица. 2

Лечение эпилептических приступов у больных алкоголизмом

Особые эпилептические синдромы Абстинентный приступ -постоянная противосудорожная терапия не назначается Приступы, спровоцированные приёмом алкоголя - постоянная противосудорожная терапия не назначается

Идиопатическая эпилепсия Систематический приём противосудорожных препаратов

Симптоматическая эпилепсия Систематический приём противосудорожных препаратов

Ситуационно обусловленные приступы Постоянная противосудорожная терапия не назначается; купирование эпилептического статуса (серии)

Метаболические расстройства Постоянная противосудорожная терапия не назначается; патогенетическая терапия

Судорожный синкоп Постоянная противосудорожная терапия не назначается

Психогенные приступы Личностно-ориентированная психотерапия, психотропные препараты

Другой вариант эпилептических приступов у больных алкоголизмом -это комбинация

алкоголизма с идиопатической эпилепсией. Здесь роль алкоголизма заключается в обострении и утяжелении симптоматики эпилептической болезни, что особенно заметно при её первоначально доброкачественном течении. В этих случаях эпилептические приступы возникают изредка и в периоды трезвости, но при злоупотреблении алкоголем, особенно после запоев, резко учащаются. Абортивные и неразвёрнутые формы приступов замещаются большими, иногда серийными, вплоть до эпистатуса. В клинической картине большое место начинают занимать дисфорические состояния. Психическая деградация формируется по эпилептическому типу, однако в её структуре более выражены не торпидность, а взрывчатость и брутальность.

Алкоголизм у больных идиопатической эпилепсией характеризуется тяжёлым течением, отличаясь быстрым формированием, запойным типом злоупотребления спиртным и изменёнными формами алкогольного опьянения (возбуждение, агрессия, амнезия). Такие особенности алкоголизма, по-видимому, связаны с влиянием генетического фактора: алкоголизм, в частности его запойные формы, чаще, чем в общей популяции, встречаются среди родственников больных идиопатической эпилепсией.

При нейровизуализационном обследовании (МРТ) головного мозга признаков органического поражения нервной системы не выявляется, если не считать характерной для алкоголизма атрофии мозга [7]. Такие больные нуждаются в систематическом противосудорож-ном лечении - постоянном приёме вальпроатов или карбамазепинов.

Наконец, самый сложный для диагностики вариант - сочетание алкоголизма с симптоматической эпилепсией или с ситуационно обусловленными судорогами.

О симптоматической эпилепсии следует говорить в тех случаях, когда в основе повторяющихся не менее 2 раз с интервалом не менее 24 часов приступов, лежит органическое поражение головного мозга, чаще всего последствия травмы мозга, перенесенного инсульта, дисциркуляторная энцефалопатия, врождённые аномалии или перинатальная патология головного мозга, факоматозы, последствия энцефалитов и т.д. [8, 9].

ситуационно обусловленные судороги -это спровоцированные приступы, которые могут возникать вследствие острого поражения головного мозга (энцефалита, менингита, абсцесса, инсульта или черепно-мозговой травмы, опухолей головного мозга, острого отравления в т.ч. лекарственными препаратами либо их отменой и т.д.). Необходимо учитывать, что больные алкоголизмом предрасположены к развитию субдуральных гематом и менингитов.

Основой диагностики таких судорожных приступов является учёт анамнестических данных, что является достаточно сложной задачей, характера приступов (парциальность или вторичная генерализация, нарастание частоты и длительности, склонность к серийности и статусу, транзиторный постприпадочный неврологический дефицит), неврологический статус в интериктальном периоде. Важное значение здесь приобретает оценка данных исследования церебро-спинальной жидкости, глазного дна, общего анализа крови, серологических данных, ЭЭГ и, особенно, нейровизуализация мозга (КТ, МРТ, МРА). В ряде случаев возникает необходимость в эхокардиографии, ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга.

При лечении больных симптоматической эпилепсией назначается систематический приём антиконвульсантов (на первом месте -карбамазепины) в сочетании с патогенетической терапией. В ряде случаев проводится хирургическое лечение. При ситуационных приступах проводится купирование эпилептического статуса или серии приступов. Необходимости в систематическом приёме антиконвульсантов у этих больных нет. Основное значение приобретает отказ от приёма алкоголя (при абстинентных и абузусных приступах) и патогенетическое лечение основного заболевания, включая хирургические методы.

У больных алкоголизмом значительно чаще, чем в общей популяции, наблюдаются метаболические нарушения, обусловленные развитием печёночной недостаточности, уремии, гипогликемии, диабетического кетоацидоза, гипоксии. При отсутствии во многих случаях анамнестических данных возникают большие сложности в трактовке различных судорожных феноменов, развивающихся в дебюте или в разгаре комы. Характерными для метаболических ком являются астериксис и мультифокальная миоклония. При астериксисе наблюдаются сгибательные и разгибательные размашистые подёргивания в дистальных отделах конечностей или приводящие и отводящие движения бёдер. Мультифокальные миоклонии проявляются отрывистыми подёргиваниями в различных группах мышц, преимущественно в мышцах лица и проксимальных отделах конечностей.

В диагностике, наряду с клиническими данными, важнейшее значение приобретают

параклинические исследования. Очевидно, что противосудорожная терапия здесь не показана, проводится патогенетическая терапия соответствующей комы.

Психогенные приступы (псевдоприступы) в рамках конверсионных расстройств нередко возникают у больных алкоголизмом в период абстиненции, что создаёт ошибочную иллюзию у врачей об их эпилептическом характере. Приступы происходят всегда в присутствии зрителя. Во время такого приступа нет чёткой смены тонической и клонической фаз, больной «молотит» руками о пол или мотает головой из стороны в сторону, кусает или царапает себя, оказывает сопротивление попыткам врача открыть глаза. Приступ может продолжаться долго (десятки минут). В отличие от эпилептического приступа повреждения не наблюдаются.

Лечение заключается в назначении личностно-ориентированной психотерапии, психотропных препаратов.

В заключение необходимо ещё раз подчеркнуть - широкий спектр неврологических нарушений и, в частности, судорожных состояний, которые связаны с алкоголизмом, огромный соблазн найти объяснение судорожным пароксизмам с этих позиций, не должен останавливать врача перед поисками истинной причины судорожного синдрома у конкретного больного. Только в этом случае могут быть рационально решены вопросы диагностики и адекватного лечения.

Список литературы.

1. О запрете продажи алкогольной продукции лицам младше 21 года: [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://rospotrebnadzor.ru/. (Дата обращения: 29.02.2016).

2. Социально значимые заболевания населения России в 2014 году (Статистические материалы): [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.rosminzdrav.ru/. (Дата обращения: 29.02.2016).

3. Бачериков А. Н., Кузьминов В. Н., Шульга Е. А. Проблема дифференциальной диагностики пароксизмальных состояний у больных с зависимостью от алкоголя // Вюник психiатрií та психофармакотерапп. — 2006. — № 1. — С. 203.

4. Алкогольная болезнь. Поражение внутренних органов / Под ред. В. С. Моисеева — М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2014. — 480 с.

5. Неврология для врачей общей практики / Под ред. А. М. Вейна — М.: Эйдос Медиа, 2001. — 504 с.

6. Левин О. С., Штульман Д. Р. Неврология: справочник практического врача. — М.: МЕД-пресс-информ, 2014. — 1024 с.

7. Hajeck M., Stefan H., Jader Ketal. The increasing role of magnetic resonance spectroscopy in epilepsy // Epilepsia. — 1998. — V. 39, № 2. — P. 29.

8. Макаров А. Ю., Садыков Е. А., Киселёв В. Н. Посттравматическая эпилепсия: диагностика и клинические варианты // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2001. — № 6. — С. 7 — 11.

9. Epilepsia simptomatica: Revision of 208 patients / Jantos S., Mantri J., Jopez J. et al. // Rev. Neurol. — 1999. — V. 28, № 9. — P. 846 — 849.

epileptic seizures in patients with alcoholism

G. Kushnir, N. Ioshina Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU

summary. The article presents the ethio-pathogenetic and clinical features of different variants of epileptic seizures in patients with alcoholism with justification of appropriate therapeutic and diagnostic measures.

Keywords: epileptic seizures, alcoholism, epilepsy.

>